Diagnosticul de fibroza si ciroza hepatica

Dr Ditoiu AV medic specialist gastroenterolog spitalul Fundeni

Ce este fibroscanul?

Este un aparat introdus relativ recent in explorarea ficatului, in scopul de a evalua starea sa fara sa mai faci biopsie hepatica. Poate fi considerat o alternativa la biopsia hepatica.

Cum functioneaza aparatul Fibroscan?

Evolutia unei hepatite catre ciroza se face cu scaderea elasticitatii tesutului hepatic, prin formare de benzi de fibroza .. Fibroscanul utilizeaza ultrasunetele (ca si ecograful) masurand elasticitatea tesutului hepatic (ficatului), apreciind astfel indirect existenta si marimea fibrozei.

Aparatul este simplu de folosit, testul putand fi efectuat si de o asistenta medicala instruita in prealabil pentru o scurta perioada de timp, deoarece rolul examinatorului este foarte mic.

Indicatiile fibroscanului

Exista mai multe situatii in care se poate utiliza FibroScanul.

  • Hepatita acuta virala (valorile fiind de 1-3 ori mai mari decat normalul)- metoda este putin folosita in hepatitele acute virale-
  • Hepatita cronica virala (mai ales C) din diabet sau alcoolica
  • Bolile de ficat cu icter prelungit (colestaza)
  • Hemocromatoza
  • Hepatitele cronice toxice sau medicamentoase
  • Urmarirea ficatului dupa transplant
  • Ciroza hepatica

Fibroscan valori normale

In mod normal valorile trebuie sa se incadreze intre 5.5±1.6kPa.

Varsta nu in fluenteaza valorile, dar valorile sunt mai mari la barbati 5.8±1.5 , comparativ cu femeile 5.2±1.6kPa.

La persoanele grase , cu BMI > 30kg/m2 , valorile normale sunt 6.3±1.9 pentru barbati si 5.4±1.5kPa pentru femei (dr Ditoiu).

Fibroscanul arata daca ai hepatita si ciroza?

Fibroza in hepatita cronica este evaluata la biopsie si fibroscan in 4 grade F1-F4 (F1 = cea mai mica fibroza)

Corespondenta aproximativa intre gradele de fibroza hepatica si rezultatele FibroScan este urmatoarea:

  • F1 < 7kPa -se poate confunda cu ficatul normal
  • F2>7,1kPa
  • F3> 9,5kPa
  • F4 (ciroza)> 12,5kPa

Cat de corect este rezultatul fibroscan?

In principiu rezultatul este corect in cca 95% dintre pacientii examinati, iar concordanta dintre rezultatul FibroScan si biopsie este de cca 90% . In 10% din cazuri Fibroscan poate avea valoare diferita de biopsie, datorita faptului cafibroza fin dicat nu este raspundita uniform iar fibroscan poate da si valori eronate.

Exista deosebiri  intre fibroscan si biopsia hepatica?

Intre cele doua metode exista diferente semnificative din multe puncte de vedere:

  1. Biopsia hepatica este o metoda invaziva.
  2. Biopsia hepatica permite examinarea directa a ficatului, care este cea mai corecta metoda de examinare.
  3. Biopsia hepatica poate scoate o portiune de ficat mica, ce poate fi mai bolnava sau mai putin bolnava decat restul ficatului; in multe boli de ficat, sunt zona mai bolnave si zona mai sanatooase
  4. Biopsia din ficat permite explorarea nu numai a fibrozei ci si a inflamatiei si altor modificari ale ficatului (depuneri de fier, cupru, alte celule, cancer, etc)
  5. FibroScanul vede o portiune de ficat mai mare decat biopsia hepatica, deci mai reprezentativa.
  6. In 10% din cazuri FibroScanul poate da diagnostic eronat, din diferite motive ce tin de bolnav , boala sau examinator.
  7. FibroScanul face greu diferenta intre fibroza de grad mic, in schimb vede bine ciroza
  8. FibroScanul poate da erori la obezi

Alte explorari care evalueaza ficatul in afara de biopsie si Fibroscan

Exista si altele metode de evaluare hepatica:

Fibrotest                   Fibromax
SHASTA Index       Hepascor
Actitest                     Fibrometer

FORUM fibroscan:

In timpul tratamentului cu interferon se fac perfuzii cu arginina si aspatofort? Modifica ele explorarea fibroscan?

Se pot face dar nu au nici o indicatie si nici o eficienta

Exista o legatura intre fibroscan si transaminaze (am transaminaze mari si fibroscan mic)

Nu exista nici o legatura

Ce legatura este intre fibroscan si viremie (am fibroscan 5 si viremie nedetectabila)?

Nu este nici o legatura.

Ce trebuie sa faci cand ai fibroza hepatica? Am 60 de ani sint bolnava cu hep C si am f de 10 ani interferon.Virusul nu mia disparut si acum ma simt f obosit in iulie am facut testu de elastografie( fibroscan) si ma depistat cu F 2 iarIQR este 2,8kPa,liver stiffness este 8,4 kPa..analizele imi sint GPT 43,GOT 43 ,iar GGT 39 .Este rau sau nu prea daca totusi transamilazele sint in granita? Imi este frica si ce as putea face spre binele meu ca nici n-am fumat si nnici n-am baut in viata mea .

Programati-va la un consult sa vedem exact cum stau lucrurile

Ce trebuie sa faci daca ai fibroza hepatica?

Daca aveti o fibroza hepatica, nu trebuie sa fiti nici disperat, dar nici nu trebuie sa neglijati problema. Din experienta mea va pot spune ca in majoritatea cazurilor boala poate fi stabilizata si mentinuta sub control, trebuie doar sa va adresati unui medic gastroenterolog  cu experienta, obisnuit cu astfel de sitiatii, pentru o evaluare a problemei.Cel mai corect lucru este sa faci asa cum faci cand observi ca se scurge putin ulei la masina , nu lasi sa crape motorul cautand solutii pe net luni la rand, ci  mergi la mecanic. Este normal sa ai aceeasi grija de propriul organism, mai ales ca piesele de schimb  nu exista.

Inapoi la prima pagina

Steatoza hepatica si ciroza hepatica

Dr Ditoiu AV medic specialist gastroenterolog spitalul Fundeni

Bolile de ficat evolueaza plecand de la cauza (alcool,virusuri, steatoza, toxice, evolutia-bolilor-de-ficat-2autoimunitate, etc) care duce la inflamatia ficatului (hepatita virala, hepatita alcoolica, hepatita autoimuna, steatohepatita, etc), inflamatia ficatulu duce la distrugerea unora dintre celulele ficatului, care este urmata de cresterea transamainazelor, iar vindecarea ficatului distrus se face prin fibroza hepatica, cea mai avansata fibroza, gradul 4, insemnand ciroza hepatica

Clasificarea histologica a steatozei hepatice

Citește în continuare „Steatoza hepatica si ciroza hepatica”

Criza dureroasa de fiere

Proasta functionare a fierii poate sa dea printre alte simptome si durere.

Durerea de fiere poate fi lenta, sacaitoare, prelungita dar suportabila, sau poate sa apara in crize puternice numite in termeni medicali colici biliare.

Billiary – biliary colic (engl)

Cuprinsul articolului

  1. Ce inseamna colica biliara, cat dureaza
  2. De ce apare colica biliara
  3. Cum se pune diagnosticul de colica biliara
  4. Cu ce se poate confunda o criza de fiere
  5. Tratamentul crizei de fiere

Ce inseamna colica biliara?

Citește în continuare „Criza dureroasa de fiere”

Congresul National de Hepatologie- ARSF – 2016

In perioada 6-8 octombrie 2016, se va desfasura la Bucuresti al XXVI-lea congres al Asociatiei Romane pentru Studiul Ficatului (ARSF).

LOC DE DESFASURARE- CONGRES NATIONAL DE HEPATOLOGIE

Bucuresti

Hotel Pullman

 World Trade Center, Bucuresti

IMPORTANT

  1. Participarea este creditata cu 20 de ore de educatie medicala continua EMC
  2.  Inregistrarea este necesara dar NU EXISTA TAXA DE INSCRIERE
  3. Inscrierea la Congresul ARSF 2016 – se poate face aici – Inregistrare
  4. Inscrierea – tot fara taza de inscriere- se poate face si pe perioada desfasurarii lucrarilor Congresului la secretariatul salii de conferinte de la Hotel Pullman
  5. Contact
  6. Participare internationala  de mare prestigiu

Pentru  program click

Dr Ditoiu Alecse Valerian

Secretar General al Asociatiei Romane pentru Studiul Ficatului (ARSF)

Sfaturi in ciroza hepatica

Dupa peste 30 de ani de practica medicala si cca 25 de ani de ingrijire a bolnavilor de ficat in Spitalul Fundeni, va prezint pe scurt unele sfaturi si recomandari care va pot fi utile:

 

  1.  Poti sa faci ciroza hepatica cel mai frecvent din urmatoarele cauze
    • virusurilor si alcoolului (cel mai frecvent)
    • obezitatii (care duce la steatoza hepatica = ficat gras)
    • toxicelor industriale dela locul de mnca
    • medicamentelor
    • icterului mecanic prelungit
    • unor tulburari autoimune
  2. Desi analizele sunt importante pentru urmarirea pacientului cu ciroza, sunt mult mai importante datele obtinute la examenul medical
  3. Ciroza hepatica este o boala cu care poti trai zeci de ani, cu conditia respectarii regimului alimentar si a tratamentului
  4. Exista o clasificare a cirozei in trei grade pe baza unor criterii, iar supravietuirea este diferita in functie de grade astfel:
    SCOR 1 2 3
    Encefalopatie absenta encefalopatie controlata medical encefalopatie greu comntrolata medical
    Ascita absenta ascita controlata medical ascitagreu controlata medical
    Bilirubina (mg/dL) < 2 2-3 > 3
    Albumina (g/dL) < 3.5 2.8-3.5 < 2.8
    INR < 1.7 1.7-2.2 > 2.2
    CIROZA CLASA A     5-6 puncte CIROZA CLASA B:      7-9 puncte CIROZA CLASA          C: 10-15 puncte
    Supravietuirea in ani 15-20 ani 4-14 ani 1-3 ani
    Mortalitatea in caz de operatie pe abdomen (%) 10 30 80
  5. Daca ai ciroza hepatica nu consuma alcool de nici un fel
  6. In ciroza – ca si in alte boli de ficat- este important sa nu faci exces de medicamente, deoarece orice medicament trece prin ficat si il pune la munca.
  7. Daca ai ciroza fara ascita (lichid), regimul alimentar poate fi cu sare dar nu in exces
  8. In ciroza in faza avansata  pot sa apara momente de encefalopatie hepatica; am observat la pacientii mei ca encefalopatia hepatica apare  de obicei in urmatoarele situatii (dr Ditoiu):
    • consum excesiv de carne sau proteine de alta provenienta
    • consum de ceaiuri care suprasolicita ficatul – am avut si decese in astfel de situatii
    • consum de alcool in orice cantitate
    • consum de muraturi sau alte alimente conservate cu sare sau salicilat de sodiu
    • exces  de medicamente, inclusiv unele care se dau in mod obisnuit in aceasta boala
    • cand se scoate lichid de ascita in cantitate mare
    • cand apare o infectie a ascitei sau in alta parte
    • daca a aparut o hemoragie digestiva
  9. Urmarirea dvs cu o anumita periodicitate bine stabilita (nu excesiv de frecvent) este necesara ,  recomandarile mele fiind urmatoarele:
    • Faceti control medical periodic la un medic obisnuit sa ingrijeasca ciroza (iar un bolnav cu ciroza are alte particularitati si riscuri fata de unul cu hepatita cronica), deoarece depistarea din pripa a unei complicatii scade semnificativ riscul agravarii si prelungeste perioadele de viata normala
    • In functie de evolutia si stadiul cirozei, controlul medical la un medic competent poate fi necesar mai des (uneori doar dupa cateva zile) sau mai rar (la o luna sau mai mult).
    • In principiu eu recomand pacientilor mei cu ciroza urmatorul protocol de urmarire:
    • ecografie pentru ficat la fiecare 6 luni, iar pentru controlul ascitei, ori de cate ori este nevoie (in caz de ascita mica, ascita mare urmarindu-se clinic)
    • endoscopie digestiva superioara anual daca varicele sunt mici si mai des in cazul varicelor esofagiene mari
    • analize specifice la 3 luni sau 6 luni, in functie de fiecare caz
  • Cele mai frecvente complicatii pe care le-am intalnit de-a lungul anilor la pacientii cu ciroza hepatica sunt:
    • ruptura varicelor cu hemoragie digestiva superioara si anemie
    • ascita refractara (nu scade cu medicamente, fiind necesara paracenteza)
    • peritonita bacteriana spontana (infectarea ascitei)
    • sindromul hepatorenal (scaderea diurezei din cauza ficatului)
    • encefalopatia hepatica
    • cancerul hepatic
  • Endoscopia digestiva superioara in ciroza este necesara periodic pentru urmarirea varicelor dar si a altor complicatii digestive ce pot sa apara in ciroza.
  • Pentru ca ficatul este bolnav, el nu trebuie suprasolicitat cu medicamente in exces, acestea putand sa agraveze ciroza
  • Ecografia este utila pentru urmarirea ascitei, dar si a aparitiei unor noduli in ficat
  • Daca boala este compensata si nu exista ascita, ecografia poate fi facuta mai rar (la 6 luni sau chiar mai rar)
  • Deoarece ciroza se poate complica cu cancer de ficat, este necesare determinarea perioadica a alfafetoproteinei serice.

Despre markerii virali

Orice hepatita cronica are si o forma acuta, chiar daca de multe ori aceasta este inaparenta (nu are simptome si nu este diagnosticata).

Markerii virali (antigenele si anticorpii impotriva unor componente ale virusului) sunt modificati diferit in forma acuta si cronica, ceeace permite si diagnosticul diferential dintre aceste doua forme. Mentionez ca anticorpii pot persista multi ani sau chiar toata viata, fara ca acest lucru sa insemne neaparat existenta infectiei.

Cele mai importante modificari ale markerilor virusurilor hepatitei pe care ii intalnim in diferitele forme de hepatita si in cazul vaccinarii, sunt mentionate in tabelul de mai jos.

Tipul virusului hepatitic FORMA ACUTA DE HEPATITA HEPATITA CRONICA HEPATITA VINDECATA SAU LATENTA PACIENT VACCINAT
A (HVA) IgM anti VHA Nu exista IgG antiVHA IgA anti VHA
B (HVB) IgM anti-HBc+

AgHBe+

AgHBs+

ADN VHB

IgG anti-HBc+

AgHBe+

AgHBs+

AND VHB+

IgG anti-HBc+

AgHBe-

AgHBs-

ADN VHB-

Ac antiHBs+

Ac AntiHBe+

Ac Anti HBS+
C (VHC) ARNVHC+

Ac anti VHC+ in 8 – 10 saptamani

Posibil toate testele negative

Ac AntiVHC +

RNA VHC+

Ac AntiVHC+

RNAVHC-

Nu exista vaccin
D (HVD) IgM antiVHD+

AgVHD+

IgG antiVHD+ IgG antiVHD+ Nu exista vaccin

Hepatita cronica cu virus forum

Anticorpi VHC

Substante pe care le fabrica organismul impotriva virusului hepatitei C. Existenta lor NU presupune neaparat ca aveti si virusul sau ca aveti hepatita cronicaC (puteti sa le aveti sau nu). Pentru a sti daca aveti virusului, trebuie facuta viremia (RNA VHC), iar pentru a sti daca aveti hepatita cronica trebuiesc facute analize specifice, biopsie sau fibroscan sau fibrotest

Hepatita A

a

Este cea mai usoara forma de hepatita, se vindeca in 99% din cazuri, se transmite pe cale orala prin apa si alimente infectate, maini murdare, alimente crude consumate nespalate; virusul se elimina prin materiile fecale; de obicei boala se vindeca rapid si complet- nu duce la hepatita cronica.

Hepatita B

Virusul este prezent in sange si tesuturi, se elimina prin saliva, lacrimi, secretii genitale, sperma, sange menstrual, care sunt si principalele elementele de transmitere a bolii; se poate transmite de la mama la copilul nou nascut in timpul sarcinii; din 100 de bolnavi adulti cu hepatita acuta B, 95 se vindeca , 5 fac hepatita cronica, si 2 mor prin complicatii ale hepatitei cronice (ciroza sau cancer de ficat); daca hepatita acuta B a fost facuta in copilarie, sub varsta de 5 ani, riscul de a deveni purtator este de cca 90%, iar cel de a face hepatita cronica  este de 25-80%. Daca hepatita acuta a fost facuta in perioada de adult, riscul de a face hepatita cronica este mult mai mic 3-10%.Markerii virali in infectia cu virusul hepatitei b sunt mentionati in tablelul alaturat

Hepatita C

Virusul hepatitei C este prezent in sange si tesuturi, care reprezinta principalele elemente de transmitere; transmiterea prin contact sexual, si de la mama la copil in timpul sarcinii sunt foarte rare; poate sa evolueze catre hepatita cronica mai frecvent decat hepatita B – 80% din cazuri, aceasta putand sa se complice cu ciroza sau cancer de ficat.

Hepatita D

Virusul hepatitei D nu poate trai decat asociat cu virusul hepatitei B (este un fel de parazit al acestuia), infectarea putand sa se produce deodata cu ambele (coinfectie), care se vindeca in 95% din cazuri, sau separat, dupa infectia cu virus b (suprainfectie), vindecarea in acest caz fiind doar in 20-30% din cazuri.

Hepatita G

Se transmite si are evolutie ca a virusului hepatitic C

Virusul hepatitei B

Riscul de transmitere prin saliva (sarut) este foarte mic, iar cel prin fecale, secretii nazale, sputa, urina sau voma este inexistent daca acestea nu contin si sange.

Prezenta virusului B se cerceteaza de obicei prin determinarea AgHBs.

Existenta imunitatii impotriva virusului B se cerceteaza prin determinarea existentei anticorpilor Ac antiHBs.

Daca virusul este prezent in organism, concentratia sa in sange (viremia) se cerceteaza prin determinarea DNA VHB, care in mod normal trebuie sa fie nedetectabil.

Daca virusul este detectabil, si concentratia sa este >2000ui/ml, se poate pune problema tratamentului antiviral.

Virusul hepatitei C

Prezenta acestui virus se cerceteaza prin analiza pentru anticorpii VHC, dar existenta lor NU inseamna ca aveti virusul sau hepatitacronica;

Daca AcVHC sunt prezenti, se face determinarea concentratiei virusului in sange (viremia), si daca este detectabila, inseamna ca aveti INFECTIE cu virus hepatitic C, dar nu sigur si hepatita;

Daca se face si biopsia, si este modificata, se poate spune ca aveti hepatita cronica cu virus C.

Concentratia virusului in sange (viremia) se cerceteaza prin determinarea RNA VHC, care in mod normal trebuie sa fie nedetectabil.

Evaluarea raspunsului la tratamentul antiviral

Tratamentul hepatitei cronice virale B sau C trebuie urmarit pentru a vedea eficienta lui.

In practica medicala curenta sunt folositi mai multi termeni pentru evaluarea raspunsului la tratament:

– Raspuns virologic rapid (RVR = Rapid Virological Response)

Se poate spune despre un pacient ca are raspuns virologic rapid, daca viremia este nedetectabila dupa primele 4 saptamani de tratament. De obicei acest tip de raspuns se foloseste mai rar in practica medicala obisnuita, unde nu se determina viremia dupa primele 4 saptamani de tratament ci doar dupa 12 saptamani de la inceperea tratamentului.

– Raspunsul virologic precoce (EVR = early virological response)

Se poate spune despre un pacient tratat ca are raspuns virologic precoce, daca viremia scade semnificativ dupa 12 saptamani de tratament. Daca acest lucru se intampla, pacientul poate continua tratamentul , cu sansa de a obtine raspuns.

– Raspuns virologic la sfarsitul tratamentului antiviral (ETR = End of Treatment Response)

Se poate spune despre un pacient ca are acest tip de raspuns, daca la sfarsitul tratamentului antiviral viremia este nedetectabila.

– Raspunsul virusologic sustinut (SVR = Sustained Virological Response)

Se poate spune despre un pacient ca are raspuns virusologic sustinut, daca viremia este nedetectabila la 6 luni de la terminarea tratamentului.

– Recaderea (relapser)

Se poate spune despre un pacient ca are recadere, daca a avut raspuns virusologic precoce sau la sfarsitul tratamentului, dar nu a avut raspuns virusologic sustinut (adica viremie nedetectabila la 6 luni de la sfarsitul tratamentului )

– Non-Responder

Non-responder este numit pacientul cu hepatita cronica virala care nu a avut scaderea semnificativa a viremiei dupa 12 saptamani de tratament (nu a avut raspuns virologic precoce).

Schema celor mai sus mentionate aplicata pentru virusul C, si conduita referitoare la tratament in functie de diferitele tipuri de raspuns virusulogic